Por: Jennifer Pochne
En la actualidad, muchas personas recurren a la reproducción asistida con el objetivo de embarazarse, debido a la imposibilidad de lograrlo naturalmente. Sin embargo, también existen muchos casos en los cuales el problema que enfrentan las mujeres o las parejas no está asociado a la concepción, sino a la pérdida reiterada de los embarazos.
El aborto espontáneo o aborto natural, es la pérdida involuntaria y espontánea del embarazo antes de las 20-24 semanas de gestación, es decir, antes de que el feto alcance la viabilidad y tenga la capacidad de sobrevivir fuera del útero materno. Si bien el criterio para definir abortos espontáneos recurrentes (AER) varía ligeramente dentro de la comunidad científica, generalmente se define como la pérdida de tres o más embarazos consecutivos antes de que el feto alcance la viabilidad.
Los factores causantes de abortos recurrentes son variados y pueden incluir anomalías genéticas del feto, problemas en el útero o el cuello uterino, desequilibrios hormonales, factores inmunológicos, infecciones, trombofilia y otros problemas de salud materna entre otras causas. Los abortos a repetición son una experiencia emocionalmente difícil para quienes la transitan, y por este mismo motivo la identificación de una causa subyacente puede ayudar a guiar el tratamiento y mejorar las posibilidades de tener un embarazo exitoso en el futuro.
Tradicionalmente, las anomalías genéticas causantes de abortos espontáneos de repetición, se pueden estudiar utilizando técnicas y metodologías estandarizadas a partir del material de aborto o POC (por sus siglas en inglés de products of conception). Sin embargo, este abordaje cuenta con ciertas desventajas. Por un lado, si bien los procedimientos para lograr cultivos celulares están muy bien estandarizados, el principal inconveniente que surge es la alta tasa de contaminación del material de partida. Esto sucede debido a que durante el procedimiento quirúrgico, el médico está más enfocado en el cuidado de la paciente que en la preservación del tejido abortivo que se retira. Por otra parte, el aumento en la utilización del misoprostol para el tratamiento del aborto espontáneo ha reducido la disponibilidad de POC, lo que dificulta el uso de los métodos clásicos para determinar las causas cromosómicas de la pérdida precoz del embarazo.
En la actualidad, el estudio de ADN fetal libre en sangre materna o cfDNA (del inglés Cell-free DNA) representa una alternativa a los métodos diagnósticos convencionales. A diferencia de estos últimos, se trata de una técnica no invasiva: no requiere de la utilización de cultivos celulares, sino que se basa en el análisis de ADN proveniente del feto que circula en el torrente sanguíneo de la madre. El cfDNA es una prueba de screening que puede detectar aneuploidías comunes y aneuploidías autosómicas raras. Teniendo en cuenta que las anomalías cromosómicas numéricas causan el 50-70% de los casos de abortos espontáneos, el uso de esta metodología resulta de gran utilidad. Presentado de esta forma, podría parecer que el cfDNA es la alternativa ideal para el estudio de las causas genéticas de abortos espontáneos. Sin embargo, es fundamental tener en cuenta que se trata de un análisis de cribado o screening, y por lo tanto, no puede considerarse una prueba diagnóstica. Entonces, ¿es recomendable sugerir a los pacientes este análisis en casos de abortos a repetición? Para responder esa pregunta, un equipo de investigadores del instituto español Igenomix, liderado por el doctor Miguel Milán, realizó un estudio para comprobar la correlación entre los resultados obtenidos analizando el ADN del material de aborto (método invasivo) y el ADN fetal libre en sangre materna (método no invasivo). El artículo se publicó en la revista BJOG bajo el título “Non-invasive cell-free DNA-based approach for the diagnosis of clinical miscarriage: A retrospective study”.
El trabajo realizado y sus resultados
Durante el estudio, se analizó material proveniente de mujeres mayores de 18 años de edad que tuvieron un aborto espontáneo en el primer o segundo trimestre de embarazo, aportadas por 24 centros de salud que colaboraron en el desarrollo del trabajo.
En primer lugar, las muestras de material de aborto recibidas fueron analizadas para confirmar si tenían un resultado positivo utilizando secuenciación de nueva generación (NGS) sobre el análisis POC invasivo (iPOC) correspondiente. Algunas de las muestras fueron descartadas por cumplir con los criterios de exclusión que incluyeron: aborto espontáneo retenido, embarazos gemelares desvanecidos, mujeres con desarreglos inmunológicos, pacientes con un cariotipo alterado y desequilibrado, y pacientes con un proceso neoplásico activo. Hecha esta primera distinción, se utilizó el material proveniente de 120 pacientes para hacer dos análisis en paralelo: el estudio invasivo de del ADN proveniente del material de aborto (iPOC), y el estudio no invasivo proveniente del ADN fetal libre en sangre materna (niPOC).
Una vez realizadas todas las pruebas y habiendo descartado los casos no informativos, los investigadores evaluaron las tasas de concordancia entre la técnica invasiva (iPOC) y la técnica no invasiva (niPOC). Del total de las anomalías cromosómicas específicas detectadas por el iPOC, el niPOC logró identificar correctamente el 82% de las muestras analizadas, incluyendo 50 casos anormales y 24 normales. Como resultado de este análisis, no se encontraron diferencias significativas entre las técnicas, lo cual apoya la existencia de una correlación entre ambas. Por otro lado, tampoco se encontró diferencia significativa entre las tasas de resultados no informativos obtenidos por iPOC o niPOC, y de hecho estas fueron inferiores a las del cariotipo clásico.
La principal conclusión a la que llegaron los autores del estudio, luego del análisis de todos los datos obtenidos es que la utilización del cfDNA o niPOC representa una buena estrategia no invasiva para evaluar la presencia de aneuploidías en los abortos espontáneos clínicos. En cuanto a sus ventajas, los investigadores señalan que el abordaje no invasivo es especialmente beneficioso para las mujeres embarazadas sometidas a tratamiento médico con misoprostol, o aquellas que requieran una intervención quirúrgica para recuperar el material de aborto.
Sin embargo, la técnica tiene ciertas limitaciones. En primer lugar, es fundamental que la toma de muestra de sangre materna sobre la que se hace el estudio se tome antes de la expulsión del tejido fetal, independientemente de si esto ocurre naturalmente o no. La cantidad de ADN fetal que se encuentra en la circulación materna cae abruptamente una vez que el material de aborto ya no se encuentra en el cuerpo. Por este motivo, se debe ser particularmente riguroso al momento de coordinar la extracción de sangre con la administración del misoprostol o la realización de un procedimiento quirúrgico, y se debe tener en cuenta que en los casos donde la paciente naturalmente elimina el POC no se puede realizar esta prueba después de esa instancia.
Por otra parte, otra de las limitaciones del uso del niPOC es que esta prueba no permite la detección de poliploidías. Por lo tanto, en casos de embarazos donde se sospecha de este tipo de desarreglos, se debe desaconsejar el uso del análisis de cfADN para la evaluación genética del POC. La presencia de mosaicismo y una fracción fetal baja, también pueden dar resultados confusos o se pueden pasar por alto las anomalías genéticas.
La interpretación de los resultados y conclusiones del estudio
Teniendo en cuenta los resultados y conclusiones del estudio, ¿cómo se interpretan los mismos? ¿Cuál es la recomendación de los investigadores con respecto al uso del cfDNA para investigar sobre la posible causa genética en el caso de un aborto?
En primer lugar, es fundamental tener presente que ni el análisis no invasivo de cfDNA ni otros estudios citogenéticos disponibles permiten cubrir todas las alteraciones genéticas causantes de la pérdida del embarazo. En este escenario, se entiende que ninguna técnica puede asegurar ante un resultado negativo en una prueba genética que ese feto no tenía ninguna anomalía de origen genético. Es por eso, que sugerir o no el uso de un estudio en base a su capacidad de detectar todos los desarreglos genéticos carece de sentido.
El trabajo presentado por el equipo de Igenomix aparece como un respaldo a la utilización del cfDNA para el estudio de material de aborto. De hecho, los investigadores observaron un rendimiento prometedor del niPOC, con valores de sensibilidad y especificidad de 0,79 y 1,00 y una tasa de concordancia del 85%, en comparación con el análisis citogenético de los POC. De esta forma, los resultados de este trabajo se oponen a los estudios que cuestionan la utilidad de las pruebas de cfDNA para los estudios de POC.
Aunque en la actualidad el cfDNA no puede sustituir a los estudios citogenéticos convencionales, lo que este trabajo propone es el uso de esta prueba no invasiva en el contexto de una estrategia contingente que podría mejorar el diagnóstico de los métodos actuales (Figura 1). En este enfoque, el análisis invasivo del POC sigue siendo el método de elección en situaciones de abortos a repetición, dado su mayor rendimiento diagnóstico en casos informativos. Pero lo que cambia es la introducción del método no invasivo en una segunda instancia o como alternativa cuando el método invasivo no es viable.
Si el resultado del iPOC es euploide, la paciente debe ser remitidas a un ASRM-workup, que consiste en la realización de una serie de estudios sobre ambos progenitores: cariotipos, evaluación anatómica, evaluación endocrinológica y estudio de factores autoinmunes (Figura 2). En cambio, ante un resultado aneuploide del iPOC, la paciente o la pareja debe recibir un asesoramiento genético adecuado. Finalmente, en los casos no informativos se introduce la opción de utilizar la prueba de cfDNA para aumentar el rendimiento diagnóstico. En estos casos, si se obtiene un resultado de cribado positivo, la paciente o la pareja son derivados a una asesoría genética y se evita pasar por el ASRM-workup, instancia que no podría haberse evitado si solo se hubiera utilizado la vía iPOC. Basándose en los resultados obtenidos por el equipo que realizó y publicó este estudio, este enfoque contingente aumenta las tasas informativas de iPOC del 80-90% al 98%.
Otro abordaje posible consiste en utilizar el niPOC en el contexto de tratamientos de reproducción asistida en los que la paciente tiene un aborto, y cuenta con más embriones congelados (Figura 3). En este caso, el resultado del cfDNA permite decidir cómo continuar con el proceso: si no se detectan anomalías genéticas, se puede proceder a seleccionar el o los siguientes embriones a transferir por su morfología; en cambio, ante un resultado de niPOC positivo, se recomienda la realización de un PGT-A para evaluar la calidad genética de cada embrión previo a su transferencia.
Independientemente del uso o no del niPOC, este artículo pone sobre la mesa la discusión de un tema clave: la importancia de estudiar las causas del aborto. Hoy en día, contamos cada vez con más herramientas para investigar los múltiples y diversos factores que pueden provocar la pérdida gestacional, entre ellas, las pruebas genéticas. La posibilidad de identificarlos y/o descartar algunas de estas causas, permite a los médicos y a los pacientes tomar decisiones más acertadas que acortan el camino hacia el objetivo: un embarazo saludable que llegue a término.
Artículo científico: Balaguer N, et al. Non-invasive cell-free DNA-based approach for the diagnosis of clinical miscarriage: A retrospective study. An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2023 Aug 2. doi: https://doi.org/10.1111/1471-0528.17629
